《資陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)

　　為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平、穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，擬制了《資陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可在10月15日前提出意見(jiàn)和建議，以書(shū)面或電子郵件的形式向我局反映。

　　電子郵箱：445910579 @qq.com

　　通訊地址：資陽(yáng)市雁江區(qū)廣場(chǎng)路9號(hào)市級(jí)機(jī)關(guān)辦公區(qū)，資陽(yáng)市醫(yī)療保障局，郵編：641300

　　資陽(yáng)市醫(yī)療保障局

　　2020年10月9日

資陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（征求意見(jiàn)稿）

第一章? 總? 則

　　第一條? 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平、穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條? 堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第三條? 建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為輔，醫(yī)療救助托底的多層次醫(yī)療保障體系。

　　第四條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間可按相應(yīng)條件進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

　　第五條?? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一管理辦法。

　　第六條? 市政府根據(jù)國(guó)家、省的政策規(guī)定，結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和多層次醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整情況由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、稅務(wù)局適時(shí)公布。

　　第七條? 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌年度為每年1月1日至12月31日。

第二章? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

　　第八條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資機(jī)制?；鹩上铝懈黜?xiàng)構(gòu)成：

　　（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　?。ǘ┱a(bǔ)助資金；

　?。ㄈ┗鹄⑹杖耄?/P>

　?。ㄋ模┢渌杖?。

　　第九條? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平分設(shè)高檔次和低檔次，參保居民自愿選擇檔次參保，兩個(gè)檔次間可按相應(yīng)條件進(jìn)行轉(zhuǎn)換。

　　第十條? 籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局等有關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、國(guó)家政策調(diào)整、基金運(yùn)行情況等因素適時(shí)調(diào)整并公布。

　　建檔立卡貧困人口，特困供養(yǎng)人員、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象，城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”、低保對(duì)象，重型精神病患者、艾滋病患者參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)資助辦法按各縣（區(qū)）政府或相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。資助對(duì)象如同時(shí)具備兩種或兩種以上資助條件，只以一種條件（身份）享受政府資助，就高不就低。

　　行政區(qū)域內(nèi)被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非超齡人員（2008年4月11日以后因政府統(tǒng)一征收農(nóng)村集體土地轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民，在批準(zhǔn)征地時(shí)超過(guò)法定退休年齡，即征地時(shí)男60周歲、女50周歲及以上）參加高檔次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)資助辦法按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┱a(bǔ)助由中央、省、市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成，除中央、省財(cái)政補(bǔ)助外，應(yīng)由市和縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助的部分，除擴(kuò)權(quán)縣外，市級(jí)財(cái)政承擔(dān)30%，縣（區(qū)）級(jí)財(cái)政承擔(dān)70%。市、縣（區(qū)）兩級(jí)政府應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付到位。

　　第十一條? 參保范圍及對(duì)象

　?。ㄒ唬┚哂斜拘姓^(qū)域戶籍的城鄉(xiāng)居民。

　　（二）各類學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)無(wú)本行政區(qū)域戶籍的在校學(xué)生和幼兒。

　?。ㄈ┏钟斜拘姓^(qū)域居住證、暫住證的外地戶籍居民。

　?。ㄋ模┓弦?guī)定的其他人員。

　　在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員只選擇一個(gè)檔次參保。按照國(guó)家規(guī)定在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得同時(shí)在本市參保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條? 參保時(shí)間

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度參（續(xù)）保登記繳費(fèi)。當(dāng)年9月1日至12月25日為次年參（續(xù)）保登記繳費(fèi)集中辦理期（醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿續(xù)保、出生90天內(nèi)的新生兒、刑滿釋放人員等除外）。

　　第十三條? 參保繳費(fèi)

　?。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民持戶口簿或身份證或本行政區(qū)域居住證等證件到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)代辦點(diǎn)辦理次年醫(yī)療保險(xiǎn)參（續(xù)）保登記。

　?。ǘ┼l(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民于每年集中辦理期辦理次年醫(yī)療保險(xiǎn)參（續(xù)）保登記繳費(fèi)事項(xiàng)。

　?。ㄈ┬律鷥簯?yīng)在出生后90天（以下簡(jiǎn)稱“新生兒”）內(nèi)辦理當(dāng)年參保登記繳費(fèi)。刑滿釋放人員應(yīng)在刑滿釋放后90天內(nèi)辦理當(dāng)年參保登記繳費(fèi)。

　　（四）無(wú)本行政區(qū)域戶籍的在校學(xué)生和幼兒由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)組織辦理參（續(xù)）保登記手續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由學(xué)校代扣代繳。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在進(jìn)入待遇享受期前，因戶口遷出、出國(guó)定居、死亡及就業(yè)等原因，可持相關(guān)材料到繳費(fèi)所在地稅務(wù)部門申請(qǐng)辦理退費(fèi)，年度待遇享受期開(kāi)始后，不再辦理退費(fèi)。

第三章? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十四條? 參保人員初次參保（上年度市外參保，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)人員除外）、斷保，從參?；蛑匦吕m(xù)保繳費(fèi)之日起，6個(gè)月后開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員因病情危重急診搶救死亡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按住院待遇支付。

　　新生兒在出生后90天內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如遇次年集中參保繳費(fèi)期，應(yīng)同時(shí)辦理當(dāng)年和次年參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　刑滿釋放人員初次參保（刑滿釋放后90天內(nèi)），從參保繳費(fèi)之日起開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員在本市范圍內(nèi)按相應(yīng)條件轉(zhuǎn)換的，由高檔次向低檔次轉(zhuǎn)移，直接享受低檔次相關(guān)待遇；由低檔次向高檔次轉(zhuǎn)移的，從繳費(fèi)之日起6個(gè)月內(nèi)享受低檔次相關(guān)待遇，6個(gè)月后享受高檔次相關(guān)待遇。

　　第十五條? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)格按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《國(guó)家藥品目錄》）、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等有關(guān)文件確定支付范圍。

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍中，乙類藥品、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料個(gè)人先自付一定比例，余下部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付。

　　1．乙類藥品（最小包裝）個(gè)人首付比例：50元（含）以下10%，50元至100元（含）15%，100元以上20%。

　　2．支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目個(gè)人首付比例：300元（含）以下10%，300元至1000元（含）20%，1000元至3000元（含）30%，3000元以上40%。

　　3．納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)用材料個(gè)人首付比例：?jiǎn)渭r(jià)（或套件價(jià)）在500元（含）以下10%，500元至3000元（含）20%，3000元至10000元（含）30%，10000元至30000元（含）40%，30000元至60000元（含）50%。

　　納入醫(yī)保報(bào)銷范圍限價(jià)的藥品、醫(yī)用材料費(fèi)用，限價(jià)內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人先按前款比例首付，余下部分由醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付，超過(guò)限價(jià)以上的費(fèi)用由個(gè)人全額自費(fèi)。

　　納入醫(yī)保報(bào)銷范圍未限價(jià)的醫(yī)用材料費(fèi)用，單價(jià)在60000元以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人先按前款比例首付，余下部分由醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付，單價(jià)超過(guò)60000元以上的費(fèi)用由個(gè)人全額自費(fèi)。

　?。ǘ┳≡捍参毁M(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

　　一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通床位12元/日、隔離及搶救床位20元/日，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通床位15元/日、隔離及搶救床位30元/日，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通床位20元/日、隔離及搶救床位40元/日，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通床位25元/日、隔離及搶救床位50元/日。專科醫(yī)院或?qū)？撇》看参毁M(fèi)在上述基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的床位費(fèi)進(jìn)行比例支付。

　　納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用材料等項(xiàng)目支付限價(jià)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局適時(shí)調(diào)整公布。

　　（三）下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　　2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　4．在境外就醫(yī)的；

　　5．除急診急救外，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

　　6．其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第十六條? 最高支付限額（封頂線）

　?。ㄒ唬┰谝粋€(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付限額，高檔次為上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍，低檔次為上年度全市農(nóng)村居民人均可支配收入的6倍。

　?。ǘ┰谝粋€(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的普通門診、特殊疾病門診、住院、單行支付藥品等費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付金額不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額。

　　第十七條? 普通門診

　?。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌

　　參保人員在縣域內(nèi)取消藥品加成的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，扣除個(gè)人自付后的普通門診醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付，年度支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60% 。

　?。ǘ└哐獕?、糖尿病門診用藥保障按照省市相關(guān)文件執(zhí)行。

　　第十八條? 特殊疾病門診

　?。ㄒ唬┨厥饧膊〔》N按重大疾病、重型慢性疾病和一般慢性疾病分為三類。

　　（二）參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、扣除個(gè)人首付費(fèi)用后的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例和限額支付。

　　1．支付比例

　　第一類視同住院，按住院待遇支付。

　　第二、三類：高檔次按60%支付，低檔次按40%支付。

　　2．支付限額

　　第二類：高檔次2000元，低檔次1000元。

　　第三類：高檔次1000元，低檔次500元。

　　同時(shí)患兩種或兩種以上第二、三類特殊疾病并納入門診治療管理的，以高限額為當(dāng)年度支付限額，每增加一個(gè)病種，支付限額在前述分類標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加20%的額度。

　　3．門診特殊疾病的管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

　　第十九條? 單行支付藥品和《國(guó)家藥品目錄》部分高值藥品管理辦法按照省市相關(guān)文件執(zhí)行。

　　第二十條? 單病種

　　（一）單病種門診治療，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療方案，進(jìn)行實(shí)名制登記和事前審核后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、扣除個(gè)人首付后的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院待遇（一個(gè)統(tǒng)籌年度計(jì)算一次起付線）和相關(guān)規(guī)定結(jié)算支付。

　　1．《國(guó)家藥品目錄》部分高值藥品涉及的病種用藥，其中第一類門診特殊疾病病種用藥按特殊疾病門診待遇支付；

　　2．丙型病毒肝炎干擾素抗病毒治療。

　　（二）兒童苯丙酮尿酸癥、兒童先天性心臟?。ㄏ忍煨苑块g隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄）、兒童白血?。毙粤馨图?xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病）、唇腭裂等按照國(guó)家、省現(xiàn)行政策規(guī)定的支付待遇執(zhí)行。

　　（三）公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)管理的按照省市相關(guān)文件執(zhí)行。

　　第二十一條? 對(duì)參保人員在實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）和定點(diǎn)村衛(wèi)生站（室）門診的一般診療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償；對(duì)參保人員在取消藥品加成的縣級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診的診查費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按省市規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條? 住院

　　住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次住院結(jié)算支付，設(shè)起付線，起付線以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、扣除個(gè)人首付費(fèi)用和起付線后的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“住院合格費(fèi)用”），基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付。

　　（一）起付線

　　1．一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地100元、異地300元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）本地200元、異地400元，二級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地400元、異地600元，二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地600元、異地800元，三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地800元、異地1000元，三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地1000元、異地1200元。

　　2．一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的每次遞減50元。

　　3．經(jīng)降低或遞減后每次住院起付線不低于100元。

　　4．第一類特殊疾病和艾滋病患者一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的，只計(jì)算年度第一次起付線。

　　5．參保人員辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)院的，視為連續(xù)住院，轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付線額負(fù)擔(dān)差額部分；轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再設(shè)置住院起付線。

　?。ǘ┲Ц侗壤?/P>

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合格醫(yī)療費(fèi)用，按以下比例支付：

　　1．高檔次：一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地85%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）本地80%，二級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地70%，二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地65%，三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地60%，三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地55%。

　　2．低檔次：一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地80%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）本地75%，二級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地65%，二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地60%，三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地55%，三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地50%。

　　3．第一類特殊疾病患者在相應(yīng)檔次支付比例的基礎(chǔ)上提高5%。

　　4．住院合格醫(yī)療費(fèi)用支付比例不超過(guò)100%。

　　5．辦理完善異地長(zhǎng)期居住備案手續(xù)的參保人員，在備案地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的特殊疾病門診、單病種和住院（含視同住院）費(fèi)用，按本地待遇和相關(guān)規(guī)定結(jié)算支付。

　　6．辦理完善異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診急救備案手續(xù)的參保人員，在備案地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的特殊疾病門診、單病種和住院（含視同住院）費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線按照異地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為：高檔次45%、低檔次40%。

　　7．未辦理完善異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，在市外就醫(yī)時(shí)發(fā)生的特殊疾病門診、單病種和住院（含視同住院）費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線1200元，支付比例各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為：高檔次35%、低檔次30%。

　　第二十三條? 生育醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行限額支付，住院費(fèi)用超過(guò)限額的按限額支付，未達(dá)到限額的按實(shí)際發(fā)生額支付，限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?。ㄒ唬└邫n次順產(chǎn)1500元、剖宮產(chǎn)3000元。

　?。ǘ┑蜋n次順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)2000元。

　　因分娩發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的，其分娩和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照住院相關(guān)政策支付。

第四章? 大病保險(xiǎn)

　　第二十四條? 大病保險(xiǎn)所需資金在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。

　　大病保險(xiǎn)原則上通過(guò)招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　第二十五條? 參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付線后，由大病保險(xiǎn)對(duì)超過(guò)起付線部分分段按比例支付。

　　（一）大病保險(xiǎn)起付線。大病保險(xiǎn)起付線原則上按上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局適時(shí)調(diào)整公布。

　　（二）支付比例。大病保險(xiǎn)起付線以上至50000元（含）本地50%、異地30%；50000元至100000元（含）本地60%、異地40%；100000元以上本地70%、異地50%。

第五章? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第二十六條? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　?。ㄒ唬┓e極建立完善城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和承辦城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)， 險(xiǎn)種設(shè)計(jì)遵循保本微利、便民利民、全市統(tǒng)一的原則，理賠順序先基本，再大病，后補(bǔ)充。

　?。ǘ?補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：高檔次按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1%左右；低檔次按上年度全市農(nóng)村居民人均可支配收入的0.5%左右確定。凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，按照自愿原則參加城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。繳費(fèi)時(shí)間、保險(xiǎn)有效期、賠付范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致；保險(xiǎn)賠付辦理、賠付金支付與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一致。

　?。ㄈ?城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)原則上由城鄉(xiāng)居民大病保 險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病承保范圍內(nèi)承保。承保商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)以多種方式參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、監(jiān)管工作，承擔(dān)維護(hù)市場(chǎng)法治公平的責(zé)任。

　?。ㄋ模?城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂服務(wù)協(xié)議，明確保險(xiǎn)責(zé)任（賠付標(biāo)準(zhǔn)）、雙方權(quán)利及義務(wù)、違約責(zé)任等。

第六章? 經(jīng)辦管理與服務(wù)

　　第二十七條? 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　?。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌

　　參保人員持社會(huì)保障卡到門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按門診統(tǒng)籌待遇結(jié)算，參保人員只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　?。ǘ┨厥饧膊￠T診

　　1．聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)，參保人員出示社會(huì)保障卡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，參保人員只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

　　2．未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持處方、檢查報(bào)告、門急診費(fèi)用清單、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、身份證復(fù)印件及本人銀行卡復(fù)印件等資料，于每年10月至12月10日前到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心審核結(jié)算。

　?。ㄈ┳≡?/P>

　　1．聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。入院時(shí)，參保人員出示社會(huì)保障卡，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員確認(rèn)人、卡信息相符后，按規(guī)定辦理住院手續(xù)，出院時(shí)，參保人員只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

　　2．未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。入院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理住院手續(xù)，出院時(shí)，參保人員先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后持醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、出院記錄、身份證復(fù)印件及本人銀行卡復(fù)印件等資料，于每年10月至12月10日前到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心審核結(jié)算。

　　第二十八條? 外傷、中毒等非疾病原因住院須由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員或家屬在入院后三日內(nèi)（三日內(nèi)出院須在出院前）到所屬醫(yī)保經(jīng)辦窗口登記備案，提供由參保人員或家屬填寫的外傷中毒等非疾病原因入院登記表和住院首次病程記錄或入院記錄等。

　　第二十九條? 異地就醫(yī)實(shí)行備案制管理。參保人員應(yīng)按相關(guān)部門就醫(yī)管理規(guī)定，科學(xué)、合理、有序就診。

　?。ㄒ唬┊惖毓ぷ骱烷L(zhǎng)期異地居住人員須到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑異地工作證明或異地居住證辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

　?。ǘ﹪?guó)內(nèi)探親旅游等臨時(shí)在異地因急診急救住院的參保人員，出院前憑經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院記錄等相關(guān)資料，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

　?。ㄈ┮虿∏樾枰D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)所在地二級(jí)甲等以上或縣級(jí)及以上?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)或持相關(guān)手續(xù)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。如轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件有限需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)再次辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案。

　　第三十條? 經(jīng)辦體系

　?。ㄒ唬┍局熬?、高效、便民、流暢”原則，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)經(jīng)辦隊(duì)伍，形成上下一致的層級(jí)經(jīng)辦格局。夯實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）經(jīng)辦基礎(chǔ)，力量下沉，充分發(fā)揮一線作用。

　　（二）各級(jí)財(cái)政根據(jù)財(cái)力情況，按參保人數(shù)每人每年2至4元的標(biāo)準(zhǔn)合理安排工作經(jīng)費(fèi)并列入預(yù)算安排。

　　第三十一條? 基金管理

　?。ㄒ唬﹫?zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，任何單位和個(gè)人不擠占挪用。

　?。ǘ┘訌?qiáng)基金預(yù)算管理?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。

　?。ㄈ┥罨顿M(fèi)方式改革。堅(jiān)持保障基本、建立機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)的基本原則，建立以基金總額預(yù)算為基礎(chǔ)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制下，開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

　　（四）加強(qiáng)一般診療費(fèi)和門（急）診診查費(fèi)管理。一般診療費(fèi)和門（急）診診查費(fèi)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，實(shí)行“總額控制、超支自理”。

　?。ㄎ澹?qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

　?。┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照社會(huì)保險(xiǎn)基金優(yōu)惠利率計(jì)息。

　?。ㄆ撸┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況出現(xiàn)支付缺口，由財(cái)政給予補(bǔ)助。

　　第三十二條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)基本條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)規(guī)范的程序確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)，通過(guò)協(xié)議約定雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　?。ǘ┐逍l(wèi)生站（室）的日常監(jiān)督管理工作由衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體組織實(shí)施。

第七章? 管理職責(zé)

　　第三十三條? 政府職責(zé)。各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行目標(biāo)考核；建立以政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)部門配合的工作機(jī)制，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理與監(jiān)督工作，研究解決醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問(wèn)題，做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保應(yīng)保盡保。

　　第三十四條? 部門職責(zé)

　?。ㄒ唬┦嗅t(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作?？h（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、運(yùn)行分析工作?？h（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作。

　?。ǘ┒悇?wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。

　?。ㄈ┬l(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理和監(jiān)督，嚴(yán)格“合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)”管理，負(fù)責(zé)處理嚴(yán)重影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，將醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度目標(biāo)考核。

　?。ㄋ模┴?cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)配套資金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)轉(zhuǎn)，監(jiān)督基金運(yùn)行。

　?。ㄎ澹┚幹撇块T負(fù)責(zé)合理設(shè)置機(jī)構(gòu)，配備編制。

　?。┦袌?chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督管理工作。

　?。ㄆ撸徲?jì)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余的審計(jì)監(jiān)督工作。

　?。ò耍┕膊块T負(fù)責(zé)全市參保人員戶籍信息的交互和管理。

　?。ň牛┍ｋU(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監(jiān)管。

　?。ㄊ┬麄鳌l(fā)改、監(jiān)察、教體、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等部門按照各自的工作職責(zé)，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　?。ㄊ唬┼l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)代辦點(diǎn)配備落實(shí)專職工作人員負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)、信息錄入、變更登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及政策宣傳、咨詢等工作。

第八章? 附? 則

　　第三十五條? 本辦法由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十六條? 從2021年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。本市原醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法與本辦法相抵觸的內(nèi)容同時(shí)廢止。