關(guān)于《資陽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則（征求意見稿）》公開征求意見的通告
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2022—176
資陽市醫(yī)療保障局
關(guān)于《資陽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則（征求意見稿）》公開征求意見的通告
為健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，提高基金統(tǒng)籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力，減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，確保困難群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）精神，我局牽頭草擬了《資陽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則（征求意見稿）》。現(xiàn)面向社會各界征求意見。
歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議，意見建議請說明具體理由，留下聯(lián)系方式。征求意見時間截止到2022年11月18日。
通訊地址：四川省資陽市雁江區(qū)廣場路1號（資陽市醫(yī)療保障局財務(wù)與待遇保障科收）；郵編：641300。??
附件：《資陽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則（征求意見稿）》
資陽市醫(yī)療保障局
2022年10月17日
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附件
資陽市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細
（征求意見稿）
第一章 ?總 則
笫一條??為健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，提高基金統(tǒng)籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力，減輕困難群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，確保困難群眾不因罹患重特大疾病影響基本生活，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條??堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)。
笫三條??建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)的“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一資助參保、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一結(jié)算方式。
笫四條??優(yōu)化救助流程，規(guī)范結(jié)算程序，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，確保困難職工和城鄉(xiāng)居民得到及時有效救助。
第五條??市醫(yī)療保障局是全市醫(yī)療救助工作的主管部門，縣（區(qū)）醫(yī)療保障局是本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作的主管部門。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照職責(zé)分工負責(zé)經(jīng)辦和管理全市醫(yī)療救助業(yè)務(wù)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)指導(dǎo)縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
財政、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、銀保監(jiān)、工會等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負責(zé)醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）依照職能職責(zé)開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作。
第六條??本實施細則適用于具有我市戶籍，且參加了職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。
第二章 ?救助對象及認定
第七條??救助對象。救助對象是指經(jīng)相關(guān)部門認定的下列困難人員：
（一）特困人員；
（二）孤兒；
（三）低保對象；
（四）低保邊緣家庭成員；
（五）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監(jiān)測對象）；
（六）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低保或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。
各縣（區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按照以上6類救助對象類別歸類后予以分類救助。
第八條??特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者由民政部門負責(zé)認定，防止返貧監(jiān)測對象由鄉(xiāng)村振興部門負責(zé)認定。
第九條??救助對象按部門職責(zé)實行動態(tài)管理。依托四川省醫(yī)療保障信息平臺、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺和民政社會救助信息平臺，加強部門信息共享。民政、鄉(xiāng)村振興部門及時將符合條件的人員確定為相應(yīng)救助對象。具體認定標準和認定程序，按照民政、鄉(xiāng)村振興部門規(guī)定執(zhí)行。
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第三章 ?救助方式和標準
第十條??分類資助參保
（一）困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）保障權(quán)益。對已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加職工基本醫(yī)保。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分，按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險低檔次繳費標準，對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象和防止返貧監(jiān)測對象按75%給予資助。
（二）困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則享受資助參保政策，不得重復(fù)資助參保。
第十一條??醫(yī)療費用救助
（一）救助費用保障范圍。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用（含視同住院，下同）、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。
（二）救助起付標準。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標準（以下簡稱“起付標準”），其中特困人員、孤兒、低保對象全面取消起付標準，防止返貧監(jiān)測對象起付標準按不高于我市上年居民人均可支配收入的5％確定，低保邊緣家庭成員起付標準按我市上年居民人均可支配收入的10％確定，因病致貧重病患者起付標準按我市上年居民人均可支配收入的25％確定。統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┖妥≡壕戎Ｕ希≡汉烷T診慢特病醫(yī)療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。具體救助起付標準由市醫(yī)療保障局、市財政局適時調(diào)整公布。
（三）救助比例及限額。救助對象政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進行救助，住院和門診慢特病醫(yī)療費用救助比例一致，其中，對特困人員、孤兒給予全額救助，年度救助限額2萬元；對低保對象按70%的比例救助，年度救助限額1.5萬元；對防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助，年度救助限額1萬元；對低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按50%的比例救助，年度救助限額5000元。
（四）傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額為：特困人員、孤兒1萬元；低保對象8000元；防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者5000元。防止返貧監(jiān)測收入標準由市鄉(xiāng)村振興局適時調(diào)整公布。
第十二條???困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復(fù)救助。
第十三條??醫(yī)療費用救助起付標準、比例、限額等由市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力適時調(diào)整公布。
第四章 ?救助服務(wù)管理
第十四條??資助參保程序
每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束后，市財政局根據(jù)縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保部門確定的救助對象，按分類資助參保政策將醫(yī)療救助資金劃轉(zhuǎn)至市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保收入賬戶。
第十五條 ?聯(lián)網(wǎng)結(jié)算救助程序
救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療救助規(guī)定的醫(yī)療費用，實行“一站式”、“一單制”即時救助。救助費用由定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，需救助對象個人承擔(dān)的醫(yī)療費用，由救助對象與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
第十六條 ?非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算救助程序
救助對象因特殊情況未在定點醫(yī)藥機構(gòu)完成結(jié)算的，原則上在出院后90日內(nèi)（特殊情況可延長至6個月），由個人向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申請救助，經(jīng)有關(guān)部門核查、認定，縣（區(qū)）醫(yī)保部門按規(guī)定進行救助。
第十七條 ?建立主動發(fā)現(xiàn)機制
做好因病致貧返貧風(fēng)險監(jiān)測，建立部門信息共享機制?？h（區(qū)）醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)保參保人員中，個人年度累計自付醫(yī)療費用超過我市上年度居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好監(jiān)測工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應(yīng)救助對象，并反饋至同級醫(yī)療保障部門，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展認定工作，動態(tài)調(diào)整認定信息，增強救助時效性。“依申請救助”人員中由有關(guān)部門認定為6類救助對象的，以認定時間為節(jié)點，按規(guī)定進行救助。
第十八條??經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。
第十九條??按規(guī)定轉(zhuǎn)診的（含辦理異地居住、急診搶救備案的）救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
第二十條??夯實基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)、慈善組織、社會工作服務(wù)機構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。
第五章 ???強化綜合保障
第二十一條??發(fā)揮三重保障合力
完善統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。鞏固大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
第二十二條??引導(dǎo)社會力量參與
強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導(dǎo)慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。
第六章 ?救助基金管理
第二十三條??醫(yī)療救助基金由各級財政補助和社會各界資助相結(jié)合的方式籌集，包括：
（一）中央、省財政補助資金及相關(guān)部門（單位）資助資金；?
（二）市、縣（區(qū)）財政補助資金；?
（三）政府性基金（彩票公益金）劃轉(zhuǎn)的醫(yī)療救助資金；?
（四）社會捐贈用于醫(yī)療救助的資金；?
（五）醫(yī)療救助基金利息收入；?
（六）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。?
第二十四條?市、縣（區(qū)）醫(yī)療救助補助資金納入財政預(yù)算。市醫(yī)保會同財政、民政、鄉(xiāng)村振興部門，根據(jù)各縣（區(qū)）救助對象人數(shù)，戶籍人數(shù)，中央、省、市補助等因素，結(jié)合上年度醫(yī)療救助支出等情況預(yù)算財政補助資金。
醫(yī)療救助基金市級統(tǒng)一管理，分縣（區(qū)）核算。各縣（區(qū)）財政部門及時將醫(yī)療救助補助資金在當(dāng)年按進度上繳至市醫(yī)療救助基金財政專戶，1月底前上繳20%，6月底前上繳50%，9月底前上繳剩余部分。
第二十五條?市醫(yī)療保障局會同市財政局，按照各縣（區(qū)）醫(yī)療救助人數(shù)等因素，結(jié)合基金支出、結(jié)余、績效評價等情況下達年度支出計劃。
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局應(yīng)加強醫(yī)療救助資金使用情況監(jiān)測，超計劃支出的縣（區(qū)）應(yīng)在當(dāng)年足額追加財政預(yù)算，并上繳至市醫(yī)療救助基金財政專戶。
第二十六條?市財政局設(shè)立醫(yī)療救助基金財政專戶。財政專戶用于接收各級財政醫(yī)療救助補助資金、其他渠道籌集的資金和利息收入。根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的用款計劃，向支出戶撥付基金。
第二十七條?建立醫(yī)療救助基金周轉(zhuǎn)金制度。市財政局按照上年度醫(yī)療費用救助支出月平均額的1－2倍設(shè)立周轉(zhuǎn)金，每年初撥付市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)基金支出賬戶，年底清算。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按定點醫(yī)藥機構(gòu)屬地管理原則及時將醫(yī)療救助基金撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第二十八條??醫(yī)療救助基金使用管理參照基本醫(yī)?；鸬墓芾磙k法執(zhí)行。醫(yī)療救助基金按照公開、公平、公正、?？顚Ｓ谩⑹罩胶獾脑瓌t進行管理和使用。不得擅自擴大救助資金支出范圍，不得以任何形式擠占、挪用、截留和滯留救助基金。
第七章 監(jiān)督與責(zé)任
第二十九條??強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任，做好醫(yī)療保障費用監(jiān)控、稽查審核，可在本轄區(qū)內(nèi)選取部分符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)療救助服務(wù)，并對其實行重點監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。
第三十條??醫(yī)療救助管理部門及其工作人員不依法履行救助管理職責(zé)，玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十一條??采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）等有關(guān)規(guī)定予以查處；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章 ?附 ?則
第三十二條??本細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第三十三條??本細則自2023年?月?日起施行，有效期3年。如與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。
